fisio gastrointestinal 2

Transporte hidroelectrico intestinal En conjunto el intestino delgado y el gueso absorben unos 9l de liquido al dia. La suma del volumen del liquidoen la dieta 2l Más el volumen combinado de las secreciones salival, gastrica, pancreatica y biliar 7l. Un transtorno en los mecanismos de absorcion puede conducir a una perdida excesiva de liquidos desde el tracto gastrointestinl, es decir, diarrea. La permeabilidad de las uniones hermeticas entre las celulas epiteliales determinan si los liquidos y los electrolitos se desplazara a traves de lavia paracelular o via celular.

Abscion intestinal Las cels epiteliales intestinales que revisten las vellosidades absorben grandes volúmenes de liquido. El contenido absorbido siempre es isosmotico.

Yeyuno Es la zona principal de absorcion de Na en el intestino delgado.
Ileon Contiene los mismos mecanismos de transporte que el yeyuno, ademas de un mecanismo de intercambio Cl y HCO3 el resultado del intercambio combinado deNaH y de Cl HCO3 en la membrana apical es un movimiento neto de NaCl hacia el interior de la celula.

Colon La membrana apical contiene canales de Na y K, que son responsables de la absorcion de Na y la secrecion de K. La sintesis de los canales de Na esta inducida por aldosterona. El mecanismo por el que la aldosterona incrementa la secrecion de K en el colon es similar al de las celulas principales renales: incluso en el colon se aprecia la dependencia de la secreción de K del ritmo deflujo. Por ejemplo, en la diarrea el ritmo de flujo elevado de liquido intestinal produce un aumento en la secrecion colonica de K, con lo ue aumentan las perdidas fecales de K, llevando  una hipopotasemia.

Secrecion Intestinal La membrana apical contiene canales de cloro aparte de tener la Na K ATPasa. La membrana basolateral posee un cotrasportador de Na K 2Cl similar al que se absorbe en la rama ascendente gruesa del asa de Henle. Los canales de Cl de membrana apical suelen estar cerrados pero puede abrirse con sustancias como ACh y PIV. El AMPc abre los canales de Cl en la membrana apical iniciando la secrecion de Cl,el Na y el agua siguen al cloro hacia el lumen. En las enfermedades en las que la adenililciclasa esta estimulada al maximo, ejemplo colera, la secreción de líquido por parte de las células de las criptas supera la capacidad de absorcion de las células de las vellosidades y provoca una diarrea grave.

Diarrea Etimologia: flujo a traves. Es un de las causas principales de mortalidad en todo el mundo. La perdida de fluido de tipo extracelular conduce a la disminución del volumen de liquido extracelular y del volumen intravascular, y a un descenso en la presion arterial. Los baroreceptores y el sistemarenina } angiotensina II aldosterona tratarán de restablecerla presion arterial. El liquido diarreico tiene una concentracion relaivamete elevada de HCO3 ya que los liquidos segregados hacia el tracto gastrointestinal tienen un contenido de HCO3 elevado, incluido los jugos slivales, pancreaticos e intestinales. La perdida de HCO3 provoca acidosis metabolica hipercloremica. Entre las causas se encuentran la disminución del area de superficie de absorcion, la diarrea osmotica y la secretora.

Disminucion de area Por infeccion o inflamacion intestinal.

Diarrea osmotica se debe a la presencia de solutos no absorbibles en el lumen del intestino. Deficiencia de lactasa. Las bacterias en el intestino puede degradar la lactosa a particulas de soluto osmoticamete mas activas, complicando aun más el problema.

Diarrea Secretora Se debe a una secrecion excesiva de líquido por parte de las celulas de las criptas. Etiologia proliferacion de bacterias enteropaticas. Toxinas colericas, toxinas A, catalizan la ribosilacion de difosfato de adenosina ADP de la subunidad as de la protein G2 acoplada a la adenililciclasa.

Fisiologia del higado la mayor parte dela irrigacion hepatica essangre venosa que viene del trato gastrointstinal a traves de la vena porta.

Formacion y secrecion de la bilis los acidos biliares se sintetizan a partir del colesterol en los hepatocitos, se transpotan a la bilis, se almacenan y se concentran en la vicula biliar.

Poduccion y secrecion de la bilirrubina El sistema reticuloendotelial SRE procesa los eritrocitos envejecidos desde el punto de vista biologico cuandola hb se degrada en el SRE, uno de los bioproductoses la biliverdina que se convierte en bilirrubina, esta se une a la albumina en la circulacion y se lleva al higado, donde e captada por los hepatocitos. en la bilirrubina se conjuga el acido glucuronico en los microsomas hepaticos mediante la enzima UDP glucoronil transferasa. La bilirrubina conjugada es hidrosoluble y una parte se excreta en la orina, la restante viaja hacia el ileon terminal y al color, se metaboliza a urobilinogeno es tranportado de vueltaal higado, el resto se convierte a urobilina y esternocobilina que son exretadas con las heces.

Funciones metabolicas del higado El higado participa en el metabolismo de los carbohidratos, proteinas y lipidos. En el metabolismo de los carbohideratos, gluiconeogenesis,. En el metabolismo de las proteinas el higado sintetiza aminoacidos no esenciales y modifica los aminoacidos para que puedan acceder a las vias biosinteticas para los carbohidratos. El higado sintetiza tambien todas las proteinas plasmaticas, como la albúmina y los factores de cogulacion. El higado convierte tambien el amoniaco, un bioproducto de catabolismo de las proteinas a urea, que e excreta a continuacion en la orina. En el metabolismo de los lipidos el hígado participa en la oxidacion de acidos grasos y en la síntesis de lipoproteinas, colesterol y fosfolipiods.

Destoxificacion de sustancias el higado protege el organismo de sustancias potencialmente tóxicas. Las reacciones de la Fase I catalizadas por la enzimas del citocromo P450, van seguidas delas reaccion de Fase II que conjugan la sustancia con glucronid, sulfato, aminoacidos y glutation.

Resumen de Fisiología Gastrointestinal

Ojo: son importantes los cuadros 8-1 (pag 330) y 8-2 (pag 332)

Resumen del cap

La inervación parasimpática procede del nervio vago X (porción superior del tracto gastrointestinal, es mixto [75% aferente y 25% eferente]) y el nervio pélvico (porción inferior del tracto gastrointestinal). Las neuronas posganglionares del sistema nervioso simpático se dividen en colinérgicas (liberan acetilcolina ACh) o peptidérgicas (liberan diversos péptidos, como sustancia P y Péptido inhibidor vasoactivo [PIV]). 

La invervación simpática tiene fibras preganglionares relativaente cortas y establecen su sinapsis en gangios situados fuera del tracto gastrointestinal. Cuatro ganglios simpáticos sirven al tracto gastrointestinal: celíaco, mesentérico superior, mesentérico inferior e hipogástrico. Son adrenérgicos. Estos ganglios hacen sinapsis con los plexos mientérico y submucoso o inervan directamente el músculo liso y las células endocrinas y secretoras. Son 50% aferentes y 50% eferentes.

El sistema nervioso entérico o intrínseco puede dirigir todas las funciones del tracto gastrointestinal, incluso en ausencia de inervación extrínseca. Neuromoduladores: modulan la actividad de los neurotransmisores.

Péptidos gastrointestinales regulan las funciones del tracto gastrointestinal, como contracción, relajación, secreción, etc. Algunos regulan la secreción de otros péptidos, como la somastatina inhibe la secreción de todas las hormonas gastrointestinales.

Los péptidos gastrointestinales se clasifican en:

• Hormonas: liberados desde las células endocrinas. Se segregan a la circulación portal } hígado } circulación sistémica. Se distribuye hasta alcanzar los receptores diana, los cuales pueden estar en el tracto o en cualquier parte del organismo. Las células endrocrinas de la mucosa gastrointestinal no se concentra en glándulas, sino que son células aisladas o grupos de células dispersas a los largo de zonas amplias. Son la gastrina, la colecistocinina (CCK), secretina y péptido insulinotrópico dependiente de la glucosa (o péptido inhibidor gástrico PIG)
• Paracrinas: Son segregadas por células endocrinas y actúan localmente en el tejido que la segrega. Alcanzan sus células dianas mediante difusión hasta distancias cortas a través del líquido intersticial o hasta distancias cortas en los capilares. El principal es la somastatina. OJO: La histamina es paracrina pero no es un péptido.
• Neurocrinas: Se sintetizan en las neuronas del tracto y se liberan tras un potencial de acción, se difunden a través de sinapsis y actúan sobre su célula diana.

Para que una sustancia se considere una hormona gastrointestinal debe cumplir varios criterios:

1. Debe ser segregada como respuesta a un estímulo fisiológico debe ser transportada en la sangre a la distancia hasta su lugar de acción.
2. Su función deber ser independiente de cualquier actividad nerviosa.
3. Tiene que haber sido aislada, purificada, identificada químicamente y sintetizada.

Hormonas gastrointestinales: Son la gastrina, CCK, secretina y PIG. 

Candidatos que no cumplen todos los criterios: Motilina, el polipéptido pancreático y enteroglucagón.

Gastrina: Promover secreción de iones hidrógeno (H+) desde las células parietales gástricas. Es de cadena lineal y tiene 17 aminoácidos, secretados por las cpelulas G del antro del estómago. G17 es secrretada en respuesta a la comida y es pequeña. G34 es la gastrina grande y se segrega en el período interdigestivo. Cada variante empieza con su propio precursor, una molécula de progastrina. El fragmento mínimo necesario para la actividad biológica es el tetrapéptido C-terminal, tiene sólo el sexto de actividad que la molécula completa. Fenilalanina C-Terminal + NH2 = Fenilalanina.

Los aminoácidos triptofano y fenilalanina son los estímulos más potentes, pero también es estimulada por reflejos vagales locales, en los cuales la sustancia neurocrina es liberada desde las terminaciones vagales en la célula G es el péptido liberador de gastrina (GRP) o bombesina. Su secreción es inhibida por pH bajo y somastatina. Otra función es el crecimiento de la mucosa gástrica.

-Zollinger-Ellison se debe a un tumor gastrinoma, Habitualmente en elas céls no B. Signos y síntomas atribuibles a los altos valores de gastrina: aumento de la secreción de H+ desde las céls parietales, hipertrofia de la mucosa gástrica y úlceras duodenales secundarias a la secreción de H+. Acidifica el lumen e inactiva la lipasa pancreática, haciendo que no se absorban ni digieran las grasas, que se excretan en las heces esteatorrea.  Se trata con antagonistas de receptores H2 (cimetidina), inhibidores de la bomba de protones (omeprazol) y extirpación del tumor; como último recurso resección gástrica.

Colecistocinina CCK: Digestión y absorción de las grasas. Es un péptido de 33 aminoácidos relacionado con la gastrina. Tiene receptores CCKa (selectivos a CCK) y CCKb (sensibles a CCK y Gastrina).Fragmento mínimo necesario heptapéptido C-Terminal. Secretada por las Células I del yeyuno y duodeno en respuesta a monoglicéridos, ácidos grasos (no triglicéridos), péptidos pequeños y aminoácidos, es decir, alimentos grasos y proteínas. La CCK garantiza la segregación de enzimas pancreáticas y sales biliares.

Funciones fundamentales:

1. Contracción de la vesicula biliar con relajación del esfínter de oddi
2. Secreción de enzimas pancreáticas: lipasa (ácidos grasos, monoglicéridos y colesterol) y amilasa (hidratos de carbono) y proteasas (proteínas).
3. Secreción de BIcarbonato desde el páncreas. No fundamental, potencia la secretina.
4. Crecimiento del páncreas exocrino y la vesícula biliar. Son los órganos diana principales, efecto tróficos.
5. Inhibición del vaciado gástrico. RElentiza el aporte de quimo desde el estómago hasta el intestino delgado.

Secretina: Es un péptido de 27 aminoácdios con estructura homóloga al glucagón. La totalidad de la molécula de secretina debe plegarse en su estructura terciaria, una hélice alfa para desarrollar su actividad. Es secretada por las células S del duodeno en presencia de H+ (pH menor a 4.5) y ácidos grasos en el lumen del intestino. Su función promover la secreción de bicarbonato pancreático y biliar. Es esencial para la lipasa pancreáticas tiene un pH óptimo entre 6 y 8 y se inactiva en menor a 3.

 Péptido insulinotrópico dependiente de la glucosa GIP o PIG: 42 aminoácidos. Células K de la mucosa duodenal y yeyunal lo segrega. Se produce e respuesta a glucosa, aminoácidos y ácidos grasos. Efecto Estimula la secreción de insulina desde las células B pancreáticas. La glucosa administrada por vía intravenosa estimula la secreción de insulina sólo por la acción directa sobre las células B. La otra acción es la inhibición  de la secreción gástrica de H+.

Hormonas candidatas: No cumplen todos los criterios.

• Motilina 22 aminoácidos. Se segrega desde la porción alta del duodeno durante los períodos de ayuno. Aumenta la motilidad gastrointestinal para inicial los complejos mioeléctricos interdigestivos a intervalos de 90min.
• Poloéptidos pancreáticos 26 aminoácidos segregados por el páncreas como respuesta de la ingestión de carbohidratos, lípidos o proteínas. Inhibe la secreción pancreática de bicarbonato y enzimas.
• Enteroglucagón liberado por células intestinales en respuesta a la disminución de glucosa en sangre. Glucogenólisis y gluconeogénesis hepática.

Sustancias paracrinas: actúan localmente.

• Somastatina Se secreta de  Células D de la mucosa gastrointestinal como respuesta a la disminución de pH intraluminal. Inhibe la secreción de otras hormonas gastrointestinales y de gástrina. También se segrega desde el hipotálamo y células delta del páncreas.
• Histamina Se segrega de las células tipo endrocrino de la mucosa gastrointestinal. Estimula la secreción de H+ de las células parietales gástricas.

Sustancias Neurocrinas: se sintetizan en los cuerpos celulares de las neuronas gastrointestinales. ACh (colinergicas)y noradrenalina (adrenergica) (no péptida) y PIV, GIP, encefalinas, neuropéptido Y y Sustancia P (péptidos) (parasimpatica no colinergica).

Motilidad: Contracción y relajación de las paredes y esfínteres del tracto gastrointestinal. Tritura, mazcla y fragmenta el alimento. En totalidad es músculo liso unitario, en el que están las células acopladas eléctricamente a través de uniones comunicantes (permite una propagación rápida de los potenciales de acción), excepto en la faringe, tercio sup del esófago y esfínter anal externo, que es músculo estriado. 

Los músculos circular y longitudinal cumple funciones diferentes. El circular disminuye el diametro y el longitudinal la longitud.

Hay contracciónes fásicas, contracciones periódicas seguidas de relajación que mezclan y propulsan; y contracciones tónicas, donde se mantiene un grado de contracción constante sin relajación.

Ondas Lentas: Son una característuca exclusiva de la actividad eléctrica del músculo liso gastrointestinal. No son potenciales de acción, sino despolarizaciones y repolarizaciones osculantes.
Frecuencia: Varía a lo largo del tracto, desde 3 (estómago) a 12 (duodeno). Los potenciales de acción no pueden aparecer a menos que las ondas lentas lleven el potencial de membrana hasta el umbral. No está influida por aferencias nerviosas u hormonales.
Origen: Se originan en las células intesticiales de Cajal, se producen despolarizaciones y repolarizaciones cíclicas que se propagan rápidamente, pueden considerarse el marcapasos del músculo liso gastrointestinal.
Mecanismo de ondas lentas: Fase despolarizante se debe a la apertura cíclica de los canales de calcio, entra calcio, despolariza. Se abren canales de calcio durante la meseta que mantiene el potencial de membrana despolarizado. La repolarización se debe a la apertura de los canales de potasio, produce una corriente de salida que repolariza.
Relación entre las ondas lentas, los potenciales de acción y contracción.

Masticación: cumple tres funciones

1. Mezcla los alimentos con saliva
2. Reduce el tamaño de las partículas facilitando la deglución
3. Mezcla los carbohidratos con amilasa

Componente involuntario: REflejos desencadenados por la respuesta de alimento. Informacipon sensitiva transmitida desde los mecanoreceptores hasta el tronco encefálico

Masticación voluntaria: puede vencer a la involuntaria en cualquier momento

Deglución: Inicialmente voluntaria en la boca pero después reflejo. La porción refleja está controlada por el centro de deglución en la médula (en el bulbo según el profe). La información sensitiva por los receptores somatosensitivos localizados cerca de la faringe. Información sensitiva es transmitida por los nervios vagos y glosofaríngeo.

La deglución consta de tres fases:

1. Fase Oral: Es voluntaria, Es cuando la lengua fuerza el bolo hacia la parte posterior.
2. Fase Faríngea: Refleja. Impulsa el bolo d ela boca hasta el esófago siguiendo los siguientes pasos:
1. Tracción del paladar blando hacia arriba para que el alimento no refluya a la nasofaringe.
2. La epiglotis tapa la apertura de la laringe, esta se alza contra la epiglotis para que el alimento no entre en la traquea.
3. El esfínter esofágico superior se relaja.
4. Se inicia una onda peristáltica que impulsa el bolo.
3. Fase esofágica. Refleja y sistema nervioso enético. El alimento es propulsado del esófado al estómago. Se cierra el esfínter luego del paso del bolo. Una onda periltáltica primaria viaja por el esófago impulsando el alimento. Si no es sufiente, se genera una secundaria.

Motilidad esofágica: Su finalidad es propulsar el bolo alimenticio de la faringe al estómago. Vía que sigue el bolo:

1. El esfínter esofágico superior abre. Se cierra una vez que el bolo penetra impidiendo el reflujo.
2. Contracción presitáltica primaria, medida por el reflujo de deglución, consta de una serie de contracciónes secunciales coordinadas. C/u empuja más el bolo, se acelera con la gravedad.
3. Se abre el esfínter esofágico inferior mediado por fibras péptidérgicas en el nervio vago que liberan PIV. Relaja el músculo liso del esfínter esofágico inferior. Se relaja la región oral del estómado por la relajación receptiva.
4. Si la contracción no es suficiente para vaciar, se origina una segunda honda peristáltica.

La localización intratorácica del esófago plantea un problema interesante. La presión intraesofágica es igual a la intratorácica, inferior a la atmosférica. Significa que la intratorácica es menor que la abdominal. Genera dos problemas: mantener el aire fuera del esófago en el extermo superior y mantener el contenido gástrico ácido fuera del extremo inferior. Es responsabilidad de los esfínteres mantener ambas cosas fueras y por ello se mantienen cerrados hasta que aparece alimento. Los procesos en los que aumenta la presión intraabdominal (embarazo y obesidad mórbina) pueden provocar reflujo.

Motilidad gástrica

Consta de tres fases:

1. Relajación de la región oral
2. Contracciones para reducir el tamaño del bolo y mezclarlo
3. Vaciamiento gástrico hacia el intestino delgado.

Estructura e inervación del estómago: Tiene tres capas longitudinal (ext), circular (media) y oblicua (int, exclusiva del estómago). El grosor de la apred aumenta a medida que se aleja del cardia. Inervación extrínseca por parte del sistema nervioso autónomo y una intrínseca de los plexos mientérico ( Parasimpatica = Vago / Simpática = Ganglio Celíaco) y submucoso.

Divisiones del estómago: Fondo, cuerpo y antro.

Con respecto a la motilidad: Región Oral (fondo y parte prox del cuerpo, pared delgada) Región Caudal (parte distal delcuerpo y antro, pared gruesa, contracciones fuertes para mezclar el alimento y propulsarlo fuera.

Relajación Receptiva La región oral del estómago tiene una pared muscular fina. Su finalidad es recibir el  bolo. Relajación de la porción oral del esófago en respuesta del alimento. Es un reflejo vagovagal, lo que significa que el nervio vago transportan fibras tanto aferentes como eferentes del reflejo. Neurotransmisor es PIV. La vagotomía elimina la relajación receptiva.

Mezcla y digestión La región caudal tiene una pared muscular gruesa y provoca contracciones imprescindibles para mezclar y digerir el alimento. Las ondas de contracción empiezan en la zona intermedia del cuerpo del estómago y se mueve en sentido distal. SOn contracciones energicas cuya fuerza aumenta a medida que van acercandose al píloro. Gran parte del quimo no es introducido inmediatamente en el duodeno, ya que la onda de contracción también cierra el píloro, la mayor parte se propulsa de vuelta hacia el estómago (retropulsión).

La frecuencia de las ondas lentas en la porción caudal del estómago oscila entre 3 y 5 por minuto.

La estimulación parasimpática y las hormonas gastrina y motilina incrementan la frecuencia y fuerza de las contracciones.

Estimulación simpática y las hormonas secretina y GIP reducen la frecuencia y fuerza.

Durante el ayuno hay contracciones gástricas periódicas denominadas complejos mioeléctricos migratorios, cuyo mediador es la motilina.

Vaciamiento Gástrico: Tarda unas 3h. Los lúquidos se vacían más rápidamente que los sólidos y el contenido isotónico se vacía con más rapidez que el contenido hipotónico o hipertónico. Para poder entrar en el duodeno, el tamaño de los sólidos dee reducirse hasta partículas de 1mm3 o menos. Hay dos factores que relentizan: Las Grasas (gracias a la CCK) y presecia de protones (para que al bicarbonato le de tiempo de neutralizar el H+)

Motilidad del intestino delgado: Las ondas lentas son más frecuentes en el duodeno (12). En el íleon es ligeramente menor (9). Las contracciones aparecen cada 90min para limpiar el intestino delgado de cualquier residuo de quimo. La inervación es parasimpática (nervio vago, aumenta la contracción, ACh) y simpática (ganglios celíaco y mesenterico superior, disminuye la contracción).

Hay dos patrones de contracciones: segmentadas (mezclan el quimo y los exponen a enzimas y secreciones pancreáticas; este movimineto hacia atrás y hacia adelante tiene como finalidad mezclar el quimo, pero no produce un moviminento anterógrado a lo largo del intestino delgado) y peristálsicas (diseñadas para propulsar el quimo a lo largo del intestino; contracción: ACH y Sustancia P; Relajación: PIV y óxido nítrico). Ambas coordinadas por el sistema nervioso entérico.

Vómitos: En el bulbo raquideo, piso del 4to ventrículo, hay un centro del vómito. La información aferente llega desde el sistema vestibular, la zona post de la garganta, el tracto gastrointestinal y la zona emetógena de quimiorreceptores en el 4to ventrículo. Durante el reflejo del vómito se produce peristaltismo inverso. Cuando se producen arcadas, el esfínter esofágico superior permanece cerrado.

Motilidad del Intestino Grueso: El contenido del intestino grueso son las heces. El esfínter iliocecal se contrae una vez que el contenido del intestino delgado penetra en el ciego y en el colón proximal, impidiendo el reflujo hacia el íleon.

Contracciones segmentaria: Se producen en el ciego y colon proximal. Mezclan el contenido del intestino grueso. Se asocian a segmentos saculares característicos denominados haustras.

Movimientos en masa: Se producen en el colon y su finalidad es mover el contenido del intestino grueso a lo largo de distancias largas, como desde el colon transverso hasta el colon sigmoideo. Se producen en cualquier punto del colon 1 a 3 veces al día. El agua se absorbe en el colon distal.

Defecación: A medida que el recto va llenándose de heces, la pared de musculo liso del recto se contrae y el esfínter anal interno se relaja, denominado reflejo rectoesfinteriano.Cuando el recto llega al 25% de su capacidad se produce la necesidad de defecar. El esfínter externo se relaja voluntariamente. La presión intraabdominal producida por la defecación puede incrementarse mediante una Maniobra de Valsalva (espiración contra la gloris cerrada).

Reflejo gastrocólico: La distensión del estómago por el alimento incrementa la motilidad del colon y aumenta la frecuencia de los movimientos en masa en el intestino grueso. Su rama aferente en el estómago y está mediado por el sistema nerviosos parasimpático.

Secreción: Consiste en la adición de líquidos, enzimas y moco al lumen del tracto gastrointestinal. Se produce en las glándulas salivales, células de la mucosa gástrica y las células exocrinas del páncreas además del hígado.

Secreción salival: 1L al día y se segrega en la boca.Funciona para la digestión inicial de los almidones y los lípidos, dilución y tamponamiento de los alimentos ingeridos.

Estructura de las gládulas salivales: Las tres más importantes son las parótidas (células serosas y segregan un liquido acuoso compuesto de agua, iones y enzimas), submandibulares (mixta, mucosa y serosa) y sublinguales (mixta, mucosas y serosas). Serosas = líquido acusoso. Mucosa = glucoproteínas para la lubrificación.

Acino: es el extremo ciego de un sistema de conductos ramificados revestidos de células acinares. Las células acinares producen una saliva inicial compuesta por agua, iones, enzimas y moco; discurre por el conducto intercalado y luego por el estriado revestido de céls ductales, que modifican la saliva inicial para producir saliva final. Las céls mioepiteliales están en los acinos y conds intercalados, se contraen para verter saliva. Las céls ductuales y acinares reciben invervación parasimpática (domina, aferencia de VII y IX. ACh, receptores M [que da lugar a liberación de IP3 y aumenta el Ca] disminuye con el miedo y deshidratación) y simpática (aferencia segmentos T1-T3, Noradrenalina, receptores B, estimula adenilciclasa y AMPc) que los estimula. Poseen un flujo sanguineo inusualmente alto que aumenta cuando se estimula la saliva. FLujo 10 veces mayor que el músculo esqueletico en ejercicio.

Las céls acinares segregan también constituyentes orgánicos como la alfa amilada (digiere carbohidratos), lipasa lingual (digestión inicial de lípidos), glucoproteínas de mucina, IgA, Calicreína que escinde el cininógeno en bradicinina (vasodilatador) responsable del elevado flujo sanguineo a las glándulas.

En los ritmos mayoes (4mil/min) la saliva final se aprece mucho al plasma y a la inicial. Durante los flujos más bajos (menos de 1mil/min) la saliva difiere mas del plasma.

Secreción gástrica: Los cuatro componentes del jugo gástrico son el HCl, Pepsinógeno, factor intrínseco y moco. HCl y Pepsinógeno inician conjuntamente el proceso de digestión d ela sproteínas. EL Factor intrínseco se necesita para absorber la Vit B12 en el íleon y es el único componente esencial. El moco protege la mucosa.

Estructura y tipos celulares de la mucosa gástrica

El cuerpo contiene glándulas oxínticas, vacían sus productos en el lumen. Los orificios de los conductos en la mucosa gástrica se denominan pozos, revestidos de células epiteliales. Las células parietales tienen dos productos: HCl y factor intrínseco. Las céls principales tienen un producto de secreción denominado pepsinógeno. El antro del estómago contiene las glándulas pilóricas con pozos más profundos. Las células G secretan gastrina en la circulación. Las células mucosas del cuello segregan moco, bicarbonato y pepsinógeno.

Secreción de HCl: de las células parietales, acidifica el ácido gástrico a un pH entre 1 y 2 con finalidad de convertir el pepsinógeno inactivo a pepsina que ayuda a la digestión proteíca.

Mecanismo Celular: Las membranas celulares que miran hacia el lumen son las apicales o luminales, contienen H+-K+ ATPasa y canales de Cl-, las que miran al torrente sanguíneo son basolaterales, contienen Na+-K+ ATPasa e intercambiadores Cl-HCO3. Las células contienen anhidrasa carbónica.

Secreción de HCl:

1. CO2 + H2O = H2CO3 catalizado por anhidrasa carbónica. Se disocia a H + HCO3
2. En la membrana apical los H se segregan hacia el lumen a través de H-K ATPasa 
3. En la membrana basolateral se absorbe el HCO3 mediante intercambiador Cl - HCO3 (responsable de la marea alcalina).
4. Todos los acontecimientos que ocurren en las membranas de las céls parietales dan lugar a la secreción neta de HCl y absorción neta de HCO3

Sustancias que alteran la secreción de HCl

Tres sustancias estimulan la secreción ACh, histamina y gastrina.

• ACh se libera de los nervios vagos que inesva la mucosa gástrica y se une a los receptores M3 situados en las células parietales. Los segundos mensajeron son el IP3/Ca2+ La atropina bloquea los receptores.
• Histamina se libera desde las células seudoenterocromafines (SEC). Se une a los receptores H2. EL segundo mensajero es el AMPc. Acitva la proteína cinasa A. La cimetidina bloquea los receptores H2.
• Gastrina se segrega hacia la circulación por las células G del antro gástrico. Las gastrina se une a los receptores de la colescistocinina B (CCKb) en las células aprietales. AL igual que la ACh, la gastrina estimula la secreción de H+ a traves del segundo mensajero IP3/ Ca2+

El ritmo de secreción de protones está regulado por acciones independientes de los anteriores y por interacciones entre ellas. La interacción se denomina potenciación y se refiere a la capacidad de dos estímulos para producir una respuesta combinada que es mayor que la suma de las respuestas individuales.

Estimulación de la secreción de H+

Los nervios vagos inervan directamente las células parietales, donde liberan ACh como neurotransmisor. Los nervios vagos inervan también las células G, donde liberan GRP como neurotransmisor. RUta indirecta para la estimulación vagal es que los antagonistas como la atropina no bloquean por completo la secreción de HCl. La atropina bloqueará los efectos directos.

La secreción de gastrina se divide en tres fases:

1. Fase cefálica: 30% Respuesta a comida. Estimulado por olfato y gusto, masticación, deglución, reflejos condicionados al anticiparse a la ingestión. 2 mecanismos: Directo, céls parietales + vagos + ACh; Indirecta, céls parietales + gastrina, los nervios X liberan GRP en las céls G estimulando la secreción en la circulación y estimula la HCl de las céls parietales
2. Fase gástrica 60% Respuesta a comida. Distensión del estómago y presencia de productos de degradación de proteínas, aminoácidos y péptidos pequeños. Cuatro mecanismos: 1 y 2, distención del estómago; 3, distención del antro gástrico; 4, efecto directo de los aminoácidos y péptidos pequeños en las células G Además el alcohol y cafeína estimulan la secreción de HCl.
3. Fase intestinal: 10% mediada por digestión proteica.

Inhibición de la secreción de HCl

Se inhibe cuando deja de necesitarse HCl para activar pepsinógeno. El control principal es la disminución de pH. Cuando el alimento pasa al intestino delgado disminuye la capacidad de taponamiento y la secreción adicional de H reduce el pH gástrico hasta valores menores. La somastatina interviene en el principal mecanismo inhibidor de la secreción H desde las células parietales. En la vía directa, la somastatina se une a los receptores sobre las células parietales que se acoplan a la adenililciclasa a través de la proteína Gi. En las vías indirectas, la somastatina inhibe tanto la liberacipon de histamina desde las CSE como la liberación de gastrina desde las células G; las prostaglandinas también antagoniza el efecto estimulador de la histamina sobre la secreción de H activando la proteína Gi e inhibiendo la adenililciclasa.

Enfermedad ulcerosa péptica

Las glándulas del cuello segregan moco, que forma una barrera protectora con aspecto de gel entre las céls y el lumen gástrico. Las céls epiteliales gástrcias segregan HCO3, que queda atrapado en el moco. La enfermedad ulcerosa péptica es una lesión ulcerosa de la mucosa gástrica o duodenal. Se debe al efecto erosivo y digestivo de las H y pepsina sobre la mucosa. Para que se desarrolle debe haber una pérdida de la barrera protectora, un exceso de H y pepsina o ambas.

Factores protectores: moco, HCO3, prostaglandinas, flujo sanguineo de la mucosa y factores de crecimiento.

Factores dañinos: H, Pepsina, Helicobacter Pyloru, AINE, estrés, tabaquismos y alcohol.

• Úlceras gástricas: Mucosa defectuosa. Factores etiológicos principal es bracteria Gram (-) Helicobacter Pylori. Coloniza el moco gástrico (a menudo en el antro) y se une a las céls epiteliales gástrica y libera citotoxinas que degrada la célula mucosagástrica y subyacente. Se le permite colonizar porque contiene Ureasa, que convierte la urea en NH3 y alcaliniza el entorno local, una prueba diagnostica se basa en la actividad de ureasa. 
• Úlceras Duodenales: son más frecuentes y se forman por ritmos secretores de H mayores a lo normal. También puede ser causada por H. Pylori. Una consecuencia de la colonización es la inhibición de somatostatina desde las células D en el antro. Normalmente inhibe la gastrina desde las céls G. La infección se propaga al duodeno e inhibe la secreción duodenal de HCO3. Los valores basales de gastrina pueden ser normales pero aumenta en respuesta a la comida, ejerce un esfuerzo trófico sobre el estómago que aumenta la masa de las céls parietales.
• Zillinger-Ellison (gastrinoma): ritmos más elevados de secreción de H, es un tumor habitualmente del páncreas islotes NO B. Los elevados niveles de gastrina tiene como efecto incremento de la secreción de H y aumento de la masa parietal. Causa esteatorrea por la desnaturalización de la lipasa. EL tratamiento es la administración de inhibidores de la secreción de H coo cimetidina y omeprazol, y en la resección quirurgica del tumor.

Secreción de Pepsinógeno

Es un precursor inactivo de la pepsina segregado por las céls principales y céls mucosas en las glándulas exínticas. La estimulación vagal es el estímulo más importante para la secreción de prpsinógeno en las fases cefálicas y gástricas de la secreción también la secreción de pepsinógeno desde las céls principales. Garantizan que el pepsinógeno se segregue solo cuando el pH está bajo.

Secreción del Factor Intrínseco

Es una mucoproteína, es el otro producto secretor de las céls parietales. Indispensable para absorber Vit B12 cuya ausencia provoca anemia perniciosa. Única secreción esencial del estómago. Despúes de la gastrectomía los apcientes deen ser tratados con inyecciones de Vit B12

Secreción pancreática: El pancreas exocrino segrega aproximadamente 1L de líquido al día al lumen del duodeno. Consta de un componente acuoso, con una cocentración elevada de HCO3 (neutraliza H)y un componente enzimatico (digiere carbohidratos, proteínas y lípidos en moléculas absorbibles). 

Estructura de las glándulas exocrinas pancreáticas

Constituye el 90%. El resto es endocrino (2%), vasos sanguíneos y líquido intesticial. El acino es el extremo ciego de un sistema de conductos ramificados y está revestido de células acinares que segregan la porción enzimática de la secreción pancreática. Los condcutos están revestidos de células ductales. Las céls epiteliales ductales se extienden dentro de la región de las células centroacinares en el acino. Segregan un componente acuoso con HCO3. El páncreas exocrino está inervado por el sistema nervioso autónomo. Parasimpático X (estimula) y Simpático plexo celíaco y mesetérico superior (inhibe). 

Regulación de la secreción pancreática

Funciones: Segrega enzimas necesarias para la digestión y neutraliza H en el quimo vertido al duodeno desde el estómago. La secreción se divide en cefálica, gástrica e intestinal:

• Fase cefálica: Inicial por el olfato, gusto y está mediada por el X
• Fase gástrica: Distención del estómago, mediada por el X.
• Fase intestinal: es la más importante responsable del 80% de la secreción

Células acinares (secreción enzimática): REceptores CCKa y M. la CCK es el estimulante más importante de la secreción enzimática, segregada desde las células I. La ACh estimula la secreción enzimática y potencia la acción de la CCK a través de reflejo vagovagales.

Células ductales (secreción acuosa de Na+, HCO3- y H2O): Tiene receptores para la CCK, ACh y secretina, segregada por la céls S del duodeno en respuesta a la presencia de H en el lumen, sus efectos son potenciados por CCK y ACh.

Secreción Biliar: La bilis es necesaria para la digestión y absorción de lípidos en el intestino delgado. Se produce y se segrega en el hígado, se almacena e la vesícula biliar y se expulsa hacia el lumen del intestino delgado.Las sales biliares emulsionan los lípidos en el lumen del intestino y a continuación solubiliza los productos de la digestión de los lídios en paquetes denominados micelas.

Generalidades del sistema biliar: Los componentes son el hígado, la vesícula biliar y el conducto biliar, el duodeno, el íleon y la circulación portal. Los hepatocitos del hígado sintetizan y segregan continuamente los constituyentes de la bilis: sales biliares, colesterol, los fosfolípidos, pigmentos biliares, iones y agua. La bilis fluye desde el hígado a través de los conductos biliares y llena la vesícula donde se almacena. Las sales biliares recirculan al hígado através de la circulación enterohepática entre los pasos están la absorción de las sales biliares desde el íleon hacia la circulación portal, el vertido de vuelta al hígado y la extracción de las sales biliares desde la sangre portal por parte de los hepatocitos. La recirculacipon reduce la demanda de que se sinteticen sales biliares nuevas.

Composición de la bilis: Sales biliares (50%), pigmentos biliares como la bilirrubina (2%), colesterol (4%) y los fosfolípidos (40%).

Función de la vesícula biliar: Tiene tres funciones: almacena la bilis, la concentra y cuando se estimula su contracción, la expulsa hacia el lumen del intestino.

• Llenado de la vesícula biliar: A medida que se va produciendo bilis en el hígado, flye a través de los conductos biliares hacia la vesícula biliar.
• Contracción de la bilis: Como no se absorben los componentes orgánicos de la bilis, va concentrándose a medida que se va eliminando el líquido isosmótico.
• Eyección de la bilis: Comienza en los 30min posteriores a la ingestión de alimento. El estímulo principal es la CCK.

Circulación enterohepática de las sales biliares

1. En el íleon, cotransportadores de sales biliares y Na
2. La sangre portal transporta las sales hasta el hígado
3. El hígado extrae las sales de la sangre portal. La enzima limitadora del ritmo en la via biosintética es la colesterol 7 alfa hidroxilasa, inhibida por las sales.

Digestión y Absorción

La digestión e sla degradación química de los alimentos ingeridos en moléculas absorbibles

La absorción es el movimiento de nutrientes. agua y electrolitos desde el lumen a la sangre. Puede hacerse por dos vías:

• Via celular: la sustancia atraviesa la membrana apical, pemnetra en la célula epitelial y a continuación es forzada hacia el exterior a través de la membrana basolateral.
• Vía paracelular, las sustancias se mueven a través de uniones herméticas entre las céls epiteliales, por loes espacios intercelulares hacia la sangre.

Las vellosidades tienen forma de dedos y se proyectan a partir de los pliegues de Kerckring. Son más largas en el duodeno y más cortas en el íleon terminal. Están recubiertas de células epiteliales. La superficie apical de las céls se expanden aún más gracias a pliegues diminutos denominados microvellosidades. La superficie de la microvellosidad se denomina borde en cepillo. 

Hidratos de Carbono: Constituyen el 50% de la dieta. Los principales disacaridos son sacarosa, lactosa, maltosa y trehaosa; el polosacarido es el almidón y los monosacaridos glucosa y fructuosa. Los productos finales de la digestión son glucosa, galactosa y fructuosa.

Absorción: Glucosa y Galactosa se absorben mediante transporte activo segundario con contransporte de Na-Glucosa usando el SGLT 1 contra el gradiente electroquímico. La glucosa y la galactosa son expulsados de la célula a la sangre mediente difusión facilitada SGLT 2. La fructuosa no requiere energía ni cotransportador en la membrana apical el transportador es SGLT 5.

Transtornos de la digestión y absorción: Son resultado de un fallo en la degradación. 

Intolerancia a la lactosa, secundaria a un déficit de lactosa, es un ejemplo habitual del fracaso de digestión en forma absorbible. Provoca diarrea ormótica.

Proteínas: Se digieren hasta formas absorbibles (aminoácidos, dipéptidos y tripéptidos) gracias a la acción de proteasas en el estómago y en el intestino delgado.

Digestión de las proteínas: Comienza en el estómago por la acción de la pepsina y se completa en el intestino delgado con proteasas pancreáticas y del borde del cepillo. Hay dos clases de proteasas:

• Endopeptidasas: Hidrolizan los enlaces peptídicos anteriores. Pepsina, tripsina, quimiotripsina y elastasa.
• Exopeptidasas: hidrolizan un un aminoácido a la vez desde los extremos C-Terminal de las proteínas y los peptidos. Son Carboxipeptidasas A y B.

Cinco proteasas prancreáticas principales se segregan en forma de precursores inactivos: tripsinógeno, quimiotripsinógeno, proelastasas, procarboxipeptidasa A y procarboxipeptidasa B.

Absorción: Los L-Aminoácidos se absorben mediante mecanismos análogos a los de la absorción de los monosacaridos. 

Transtornos de la digestión y absorción: Se producen cuando hay una deficiencia de enzimas pancreáticas o cuando hay un defecto en los transportadores.

En los transtornos pancreáticos exocrinos como la pancratitis y la fibrosis quística existe una deficiencia de todas las enzimas. 

La ausencia exclusiva de tripsina da el aspecto de que faltan todas las enzimas pancreáticas.

EL defecto o la ausencia del cotransportados de Na-Aminoácidos da lugar a varias enfermedades.

La cistinuria es un transtorno genético en el que está ausente el transportador para los aminoácidos dibásicos cistina, lisina. arginina y ornitina, tanto en el intestino delgado como en el riñón.

Lípidos: Comprenden los triglicéridos, colesterol y fosfolípidos.

Digestión: Comienza en el estómago por la acción de las lipasas linguales y gástricas, se comleta en el intestino delgado por la acción de enzimas pancreáticas como la lipasa pancreática, la hidrolasa del éster de colesterol y la fosfolipasa A2.

Estómago: Agita y mezcl los lípidos. Las gotículas lipídicas se emulsionan. Las lipasas linguales y gástrcias inicial la digestión de los lídiso hidrolizando aproximadamente el 10% de los triglicéridos ingeridos hasta glicerol y ácidos grasos libres. EL ritmo de vaciamineto se relentiza por la CCK.

Intestino Delgado: La mayor parte de la digestión. Sales biliares junto con lisolectinina y producto de la digestión rodean y emulsionan los lípidos de la dieta. Emulsificación da lugar a gotículas de lípidos. Las enzimas pancreáticas y la colipasa realizan el trabajo digestivo.

• Lipasa Pancreática Hidroliza triglicéridos. COlipasa se segrega en los jugos pancreáticos en una forma inactiva, la procolipasa, que se activa en el lumen por la tripsina.
• Hidrolasa del éster de colesterol hidroliza al éster de colesterol hasta colesterol libre y ácidos grasos-
• Fosfolipasa A2 se segrega en forma de proenzima, hidroliza los fosfolípidos a lisolecitina y ácidos grasos.

Los productos finales son monoglicéridos, ácidos grasos, colesterol, la lisolecitina y glicerol.

Absorción: 

1. Se solubilizan en el lumen intestinal en micelas (anfipáticas) mixtas, salvo el glicerol, que es hidrosoluble.
2. La micerlas se difunden hasta la membrana apical de las células epiteliales intestinales. Como la mayoría de los lípidos ingeriods se absorben en la porción intermedia del yeyuno.
3. Los productos de la digestión lipidica se reesterifican en el interior de las céls epiteliales con ácidos grasos libres en el retículo encdoplasmático liso.
4. Los lípidos reesterificados en el interior de la céls son empaquetados con aproproteínas en partículas transportadoras de lípiods denominadas quilomicrones. Los fosfolípidos cubrenel 80% del exterior de la superficie del quilomicrón, mientras que el 20% restante está cubierto por apoproteínas. La incapacidad para la síntesis de ApoB produce abetalipoproteinemia, la persona es incapaz de absorber los quilomicrones y, por tanto, de absorbe los lípidos de la dieta.
5. LOs quilomicrones se empaquetan en vesículas secretoras del aparato de golgi y son secretadas por exocitosis hacia los capilares linfáticos que terminan en el conducto torácico que se vacía en el torrente sanguíneo.

Alteraciones de la digestión y absorción:

• Insuficiencia pancreática. Las enfermedades del pancreas exocrino provocan el fallo de la secreción de las cantidades adecuadas de enzimas pancreáticas.
• Acidez del contenido duodenal. SI no se neutralizan adecuadamente el quimo ácido que se vierte al duodeno mediante secreciones pancreáticas que contenga HCO3, las enzimas pancreáticas estarán inactivadas.
• Deficiencia de sales biliares. Una resección ileal interrumpe la circulación enterohepática.
• Proliferación bacteriana. Disminución del pH
• Disminución de las cél epiteliales para la absorción
• Incapacidad para sintetizar apoproteínas. Da lugar a abetalipoproteinemia si es la ApoB.

Vitaminas: Son imprescindibles para actuar como coenzimas o cofactores de diferentes reacciones metabólicas. No se sintetizan en el cuerpo y deben obtenerse de la dieta.

Vit Liposolubles: Las vitaminas liposolubles son la ADEK y se procesan de la misma amnera que los lípiods de la dieta.

Vit Hidrosolubles: Complejo B y Vit C. Su absoción se produce gracias a un mecanismo de cotransporte dependiente de NA en el intestino delgado. La excepción es la B12 que requiere la prescencia de factor intrínseco. La B12 se libera por acción de pepsina, se une a las proteínas R, las proteasas degradan las proteínas R en el duodeno y la B12 se tranfiere al factor intrínseco, el complejo formado es resistente a la dregadación de proteasas pancreáticas y viaja al íleon.

Una consecuencia de la gastrectomía es la périda de la fuente del factor intrínseco pudiendo desarrollarse anemia perniciosa. Se debe administrar aprenteralmente B12, por vía oral no sera absorbida.

Calcio: Se absorbe en el intestino delgado, depende de la presencia de la forma activa de la Vit D, el 1,25-hidiroxicolecalciferol. La deficiencia de Vit D o cuando no se puede convertir en su forma activa (como en la insuficiencia renal cronica) causa una mala absorción de Ca. En los niños se manifiesta como raquitismo y en adultos, osteomalacia.

Hierro: Se absorbe a traves de la membrana apical de las céls epiteliales intestinales en forma de hierro libre o como hierror hemo. El hierro libre se une a la apoferritina y es transportado a través de la membrana basolateral a la sangre, ahí se une a una B-globulina denominada trans ferrina que la transporta desde el intestino delgado hasta sus lugares de almacenamiento.

Enfermedad Inflamatoria Intestinal: Enfermedad de Crohn y Colitis Ulcerosa

Enfermedad Inflamatoria Intestinal (EII)

Consiste en dos enfermedades que causan inflamación de los intestinos y pueden causar artritis. Ellas son la Enfermedad de Crohn y Colitis Ulcerosa.

Manifiesta úlceras e inflamación del recubrimiento del colón e inflamación de ambos intestinos.

La extensión de la enfermedad inflamatoria generalmente influencia sobre la artritis y su gravedad.

Comúnmente afecta: Espalda, Cadera, Tobillos y Rodillas.

Puede afectar: Hígado, Piel, Ojos, Tracto digestivo.

Tratamiento:

• Dieta
• Ejercicio
• Coricoesteroides
• Modificadores de la respuesta biológica
• Inmunosupresores
• AINES
• Sulfasalazina
• Antidiureticos

Riesgo: Personas de 25-45 años.

Enfermedad de Crohn

Es un proceso inflamatorio crónico que, aunque puede afectar cualquier parte del tracto digestivo (desde la boca hasta el ano), tiene predilección sobre los intestinos, de forma especial por el íleon, colón y recto.

  Los síntomas comunes incluyen cólicos, dolor abdominal, fiebre, pérdida de peso e hinchazón, pero varían por c/paciente o sección del tracto afectada. Otros síntomas son dolor anal o secreción, lesiones de la piel, abscesos rectales, fisuras y dolor en las articulaciones. 

 Afecta principalmente a personas de 16-40 años.

Aunque se desconoce la causa, se cree que se relaciona con una respuesta del sistema inmune o a causa de una bacteria. No es contagiosa, pero si tiene una ligera tendencia hereditaria.

Se diagnostica con radiografías y se trata con corticoesteroides, como prednisona y metilprednisona.

Colitis Ulcerosa

Es una enfermedad inflamatoria crónica que afecta principalmente al intestino grueso y recto, causando diarrea sanguinolenta.

Sus causas son desconocidas. Afecta a personas entre 15-30 y 50-70 años. Aparece en 1 de cada 10,000 personas.

Puede aparecer con deposiciones de 10-25 por día, dolor abdominal, barboteo abdominal, fiebre, pérdida de peso, sensación de querer defecar y diarrea sanguinolenta.

Los pacientes tienen mayor riesgo de cáncer de colón.

Se trata con esteroides.

Pioderma Gangrenoso

Complicaciones: Perforación de Colón, Hemorragia masiva de colón, inflamación articular, Lesiones en los ojos, Úlceras orales, Pioderma gangrenoso (úlceras con borde violeta), Esponditis anquilopoyetica.

Úlceras Orales

Perforación intestinal