Introducción
Corresponde
a una displasia articular que se produce por una perturbación en el desarrollo
de la cadera en su etapa intrauterina antes del tercer mes de vida fetal.
La articulación
de la cadera está formada por una bola que es el final del hueso fémur y un
recipiente articulatorio en forma de cavidad para ajustarse a esta bola femoral
dependiente del hueso de la pelvis.
La luxación aparece cuando ambas partes se desplazan y no coincidiendo adecuadamente no pueden articularse apropiadamente.
La luxación aparece cuando ambas partes se desplazan y no coincidiendo adecuadamente no pueden articularse apropiadamente.
La luxación
puede ser importante, es decir que la bola está completamente fuera de la
cavidad de la pelvis, o ser menor y solo estar levemente desplazada.
La causa es desconocida y a veces pequeñas luxaciones pueden no dar síntomas hasta una edad adulta.
La causa es desconocida y a veces pequeñas luxaciones pueden no dar síntomas hasta una edad adulta.
Suele ser
más frecuente en el primer hijo, en las mujeres más que en los hombres, y en
partos de nalgas. La frecuencia de aparición es de 1 por cada 1000 nacimientos
con una cierta tendencia familiar.
·
Displasia
congénita de la articulación de la cadera
·
Displasia
congénita de la cadera
·
Luxación
congénita de la cadera
La
Luxación Congénita de Cadera (L.C.C.)
Llamada
también Enfermedad Luxante de la Cadera, es la malformación ortopédica de
gravedad más frecuente del ser humano.
Corresponde
a una displasia articular que se produce por una perturbación en el desarrollo
de la cadera en su etapa intrauterina antes del tercer mes de vida fetal. La
sub-luxación o la luxación se produce después del nacimiento, en los primeros
meses de vida extra-uterina y como una consecuencia de la displasia. No hay que
confundirla con la verdadera luxación intrauterina de la cadera y que
corresponde a una afección teratológica y que se acompaña habitualmente con
otras alteraciones congénitas cardíacas, renales, de la columna vertebral, de
los pies, etc. Esta luxación intra-uterina es de muy difícil tratamiento, de
mal pronóstico y alcanza no más del 5% del total de las luxaciones congénitas
de la cadera.
La L.C.C. es
progresiva. Se nace con displasia y, si no es adecuadamente tratada, progresa a
subluxación y luxación, representando el 95% de las L.C.C. (el otro 5% son las
luxaciones teratológicas ya mencionadas).
Por esta
razón, el diagnóstico precoz (primer mes de vida) es de extraordinaria
importancia, ya que tratada en este momento se logran caderas clínica,
anatómica y radiológicamente normales.
INCIDENCIA
Varía en las
diferentes zonas del mundo. Hay razas y regiones en que la frecuencia es mayor
por razones que se desconocen. Hay zonas en que la frecuencia es muy baja, y se
cree que es por la forma en que las mamás transportan a sus hijos (a
horcajadas) .
En Alemania,
la displasia aparece entre 2 y 4% de los recién nacidos. De éstos sólo el 2%
presenta luxación. Por ejemplo, de 700.000 nacidos por año, 21.000 presentan
displasia y sólo 420 tienen luxación de cadera.
En Chile hay
algunos estudios que nos muestran que la L.C.C. tiene una incidencia de 7 por
10.000 nacidos vivos, y la displasia alrededor del 4% en lactantes de 3 meses
de edad.
En negros y
chinos no hay luxación.
En una
muestra de familias numerosas es más frecuente en el primer hijo.
La
distribución por sexo es de 6 mujeres por 1 hombre.
ETIOLOGIA
La causa de
la L.C.C. es desconocida. Hay varias teorías que postulan factores
"endógenos y exógenos" como causa de la enfermedad.
Endógenos
Los factores
endógenos aparecen con más fuerza en la etiología de la luxación. Una clara
mayor frecuencia en el sexo femenino (6 es a 1 con respecto al hombre), hace
pensar que puede haber una influencia del sexo, que aún es desconocida.
La herencia
es otro factor que se considera como causa (habría una alteración genética) ya
que entre el 20 y 40% de los casos de L.C.C., dependiendo de los lugares donde
se ha hecho el estudio, tienen antecedentes familiares de la misma enfermedad.
Otras causas
postuladas son las alteraciones hormonales. Habría un aumento de estrógenos,
que condiciona una mayor laxitud de cápsula y ligamentos, que facilitaría la
luxación.
Exógenos
Se postula
que la malposición intrauterina (posición de nalgas), los procesos que ocupan
espacio en el útero, la tracción muscular exagerada (aductores), el valgo y
anteversión del cuello femoral, serían factores que causan L.C.C.
Anatomía patológica
Tres son las
formas o grados de presentarse la enfermedad luxante de la cadera:
·
Cadera displásica: hay verticalización del techo
acetabular; la cabeza femoral está dentro del acetábulo, pero éste es
insuficiente para contenerla y, cuando la cabeza rota hacia atrás o adelante,
se produce luxación hacia posterior (resalte posterior) o hacia anterior
(resalte anterior).
El reborde del cótilo o limbo está alargado y ligeramente evertido en su parte superior. El acetábulo tiene forma elipsoide, por lo que la cabeza no está cubierta totalmente por el acetábulo.
El reborde del cótilo o limbo está alargado y ligeramente evertido en su parte superior. El acetábulo tiene forma elipsoide, por lo que la cabeza no está cubierta totalmente por el acetábulo.
·
Cadera subluxada: se produce una mayor progresión de
la eversión del limbo; la cápsula se alarga, igual que el ligamento redondo,
pero aún está libre, sin adherencia a la pelvis.
El acetábulo es insuficiente, poco profundo, cubre parcialmente la cabeza femoral. La cabeza del fémur es más pequeña e irregular, perdiendo su esfericidad.
El acetábulo es insuficiente, poco profundo, cubre parcialmente la cabeza femoral. La cabeza del fémur es más pequeña e irregular, perdiendo su esfericidad.
·
Cadera luxada: se ha perdido la relación normal
entre el cótilo y la cabeza femoral.
La cabeza está por sobre y detrás del
acetábulo. El limbo está comprimido y evertido, formando un falso cótilo sobre
el verdadero acetábulo, que está poco desarrollado. La cabeza es más pequeña
que en lado contralateral, no es esférica, es mucho más irregular que en los
estados anteriores. La cápsula articular toma la forma de reloj de arena, se
adhiere a la parte superior del cótilo y éste adquiere la forma de oreja de
perro.
Son estos
hechos de la anatomía patológica los que explican por qué es casi imposible la
reducción cerrada de la luxación congénita de cadera en este estadio.
CLINICA
En un 20 a
30% de los casos existen antecedentes clínicos de familiares con L.C.C. Cuando
se trata de mujeres la sospecha debe ser más fuerte.
EXAMEN FISICO
Cuando se
trata de displasia, los signos clínicos son muy pobres, pero aun así se pueden
descubrir signos que despierten la sospecha diagnóstica. Cuando hay subluxación
o luxación, los signos son más evidentes.
Signos clínicos
Sospecha de L.C.C.
·
Limitación
de la abducción de cadera, que puede ser uni o bilateral, hace plantear el
diagnóstico presuntivo de displasia de cadera.
La abducción en el recién nacido (RN) es de 80 a 90º hasta el primer mes de vida.
En el segundo al tercer mes de vida, la abducción es de 60 a 65%. La disminución de la abducción con caderas flectadas a 90°, a menos de 45°, es sospechoso de displasia. Si la abducción es aún menor de 45°, existe una fuerte posibilidad que se trate de luxación.
La abducción en el recién nacido (RN) es de 80 a 90º hasta el primer mes de vida.
En el segundo al tercer mes de vida, la abducción es de 60 a 65%. La disminución de la abducción con caderas flectadas a 90°, a menos de 45°, es sospechoso de displasia. Si la abducción es aún menor de 45°, existe una fuerte posibilidad que se trate de luxación.
·
Aumento
del movimiento de rotación externa y aducción de la cadera, con disminución de
la abducción y rotación interna, es otro signo de sospecha.
·
En
subluxación o luxación unilateral de cadera, se puede observar una disminución
de los movimientos de la cadera enferma, no obstante existen otras patologías
que también pueden dar este hecho.
·
Asimetría
en el largo de las extremidades inferiores. Se puede producir, aún en la
displasia, por diferente crecimiento a nivel del extremo proximal del fémur. En
la subluxación y luxación este signo es más evidente.
·
Asimetría
de los pliegues cutáneos, glúteos y muslos: hay que considerarlo, pero pierde
importancia ya que es inespecífico.
·
Cambio
de forma entre ambas regiones glúteas.
·
Signo de Ortolani-Barlow: es de valor como sospecha en la
primera semana de vida del recién nacido. Este signo es un chasquido, audible y
palpable que traduce la salida y entrada de la cabeza al cotilo, puede ser
anterior o posterior. Si el signo es negativo no tiene valor para descartar la
presencia de L.C.C.
·
Este
signo se obtiene colocando al recién nacido en decúbito supino con las caderas
y rodillas en flexión de 90º. El examinador toma la rodilla y abduce
traccionando en el sentido del fémur y empujando el muslo hacia adelante con
los dedos índice a meñique; se siente un chasquido al pasar la cabeza sobre el
borde anterior; lo mismo se puede hacer practicando aducción de los muslos y
empujando éste hacia atrás con el pulgar. El movimiento continuo hacia atrás o
adelante da el chasquido de salida y entrada (luxación y reducción de la cabeza
femoral). Este signo traduce inestabilidad de la cabeza femoral, que no es
contenida en el acetábulo y puede corresponder a subluxación o luxación
·
Signo del telescopaje: la flacidez capsular permite que la
cabeza femoral se separe del cótilo al traccionar el muslo en el sentido de su
eje, para volver a su lugar al dejar de traccionar.
Signos de certeza de L.C.C.
·
Palpación
de la cabeza femoral en un lugar anormal, por migración de ella fuera del
acetábulo.
·
Lateralización
y ascenso del trocánter mayor, que puede estar encubierto, cuando el niño es
muy gordo.
·
Desplazamiento
lateral de la cabeza femoral.
·
En
el niño que camina existen otros signos:
·
Marcha
claudicante.
·
Signo de Trendelenburg, que traduce insuficiencia del músculo
glúteo medio.
·
Acortamiento
de la extremidad luxada.
DIAGNOSTICO
El
diagnóstico de certeza es radiológico. La radiología simple es la más usada y
generalizada. En los últimos años se ha empleado también ultrasoonografía, que
nos da información sobre la dinámica de la cadera. Este examen evita la
irradiación del paciente, especialmente del recién nacido y lactante.
Desgraciadamente es un método que aún no está generalizado.
La
radiografía, es útil a cualquier edad y nos da signos de certeza desde el recién
nacido.
La
radiografía, para que tenga valor, debe ser técnicamente perfecta. La placa
radiográfica debe ser centrada (sínfisis pubiana en la línea media) y simétrica
(agujeros obturadores y alas ilíacas de igual forma y tamaño).
Las
proyecciones más usadas son la anteroposterior, con los miembros en posición
neutra, y la Lauenstein, con los muslos flectados y abducidos, que nos da una
visión lateral del 1/3 proximal del fémur.
En la
radiografía simple antes de los 6 meses de edad, cuando aún no se ha iniciado
la osificación de la cabeza femoral, se trazan varias líneas y se miden
distancias y ángulos para hacer un diagnóstico de certeza de enfermedad luxante
de la cadera, ya que no se puede ver directamente dicha cabeza femoral, si está
dentro o fuera de la cavidad cotiloídea, ya que ésta es transparente a rayos
por ser sólo de cartílago.
Radiografía
de una lactante de 3 meses de edad con Displasia Bilateral. Obsérvese la
inclinación aumentada del cótilo y la cabeza femoral transparente a rayos,
formada sólo de cartílago. Se puede comparar esta radiografía con el esquema de
la displasia de cadera.
Trazado de
líneas de referencia en la radiografía AP en lactante menor de 6 meses
Diagnóstico diferencial
Se debe
hacer con otros cuadros parecidos:
·
Luxación
teratológica.
·
Luxación
de la artrogriposis.
·
Luxación
por coxitis tuberculosa.
·
Luxación
por artritis piógena.
·
Luxación
de la parálisis flácida espástica.
·
Coxa
vara congénita.
·
Distrofia
progresiva.
Estos dos
últimos cuadros dan insuficiencia glútea, igual que la L.C.C.
TRATAMIENTO
Para lograr
caderas normales, el tratamiento debe ser precoz. De aquí la importancia que el
diagnóstico sea también precoz (antes del primer mes de vida). La OMS define el
diagnóstico precoz de la L.C.C. al que se realiza antes del primer mes de vida.
Básicamente
el tratamiento depende de la edad en que se inicia y de la etapa de la L.C.C.
·
En
el niño menor de 12 meses el tratamiento es ortopédico. Se usa un
método funcional dinámico, que básicamente es la correa de Pavlic, aparato que
flecta caderas y rodillas en forma progresiva. Se puede enfrentar el inicio del
tratamiento con flexión progresiva o usando el aparato de Pavlic por horas en
el día; por ejemplo primer día 2 h, segundo día
4 h, tercer
día 8 h, cuarto día 16 h y quinto día 24 h; o primera semana 30º, segunda
semana 60º, tercera semana 90º de flexión.
El peso del
muslo y piernas logra espontáneamente la abducción, que es lo que se busca con
este método. Los niños pueden mover sus extremidades inferiores dentro de un
rango aceptable y deseable. No hay tensión ni compresión de la cabeza femoral
Las
displasias en el primer trimestre de vida se tratan sólo con doble pañal, que
logra una adbucción suficiente para el tratamiento de esta etapa de la L.C.C.
En esta
etapa de vida (primer año) se ha proscrito el uso de yesos en posición forzada
para mantener la cadera reducida (yesos en posición de Lorenz). La necrosis
aséptica grave de la cabeza femoral, es un riesgo inminente.
Otra forma
de tratamiento de la L.C.C. es el uso del calzón de abducción o de Frejka.
·
Cuando
hay fracaso de tratamiento con el aparato de Pavlic se puede pasar a
otro tipo de tratamiento, que se usa también en pacientes mayores, como las
botas de yeso con yugo de abducción. De 12 a 18 meses, cuando hay displasia, se
practica tenotomía de aductores que tienden a relajar la cadera para evitar la
compresión de la cabeza femoral y posterior necrosis avascular. Esta tenotomía
puede o no ir seguida de neurectomía del nervio obturador superficial.
Enseguida se ponen botas con yugo o férula de abducción, que es un método más rígido
que los anteriores, pero ya con cadera relajada, lo que previene la necrosis
avascular de la cabeza femoral.
Si hay subluxación se hace lo mismo, siempre que la cabeza se
centre bien (buena reducción de la cabeza femoral) y no quede alejada del cótilo.
Si esto ocurre, es decir, la cabeza queda fuera cótilo, lo más probable es que
el tendón del psoas esté interpuesto, por lo que se debe hacer su tenotomía.
Si hay luxación, el tratamiento es quirúrgico, practicando la
reducción cruenta y reposición de la cabeza femoral en la cavidad cotiloídea,
seguido de inmovilización con yeso. Estos procedimientos todavía logran caderas
prácticamente normales, ya que el niño aún posee un gran potencial de
crecimiento y remodelación.
·
Sobre
los 18 meses, si hay displasia, se puede tratar con férulas de abducción o
yesos que no signifiquen presión sobre la cabeza femoral, de modo que se
colocan sólo en caderas relajadas (tratadas previamente o con tenotomía de
aductores).
Si hay
subluxación, el tratamiento es quirúrgico:
·
Reducción
cruenta.
·
Reducción
cruenta más osteotomía, para derrotar el extremo proximal del fémur (disminuir
antetorsión o para acortar el fémur).
·
Reducción
cruenta más osteotomía acetabular, para mejorar el techo cotiloídeo, aumentando
la superficie de carga. Estas osteotomías son variadas y, de acuerdo a su
autor, se les denomina de Pemberton, Salter, Chiari, etc.
·
Tectoplastías:
se coloca un injerto óseo en el reborde cotiloídeo cubriendo la cabeza femoral,
buscando el mismo objetivo que se logra con las osteotomías pelvianas.
·
Artroplastías:
se usa en período de secuela de la luxación de cadera, cuando hay dolor,
rigidez, necrosis o artrosis de cadera. Son tratamientos de rescate de caderas
(artroplastía de Colonna) o de reemplazo de cadera (prótesis total).
COMPLICACIONES
Estas se
originan frecuentemente en tres situaciones:
·
L.C.C.
mal tratada.
·
L.C.C.
insuficientemente tratada.
·
L.C.C.
no tratada.
En los
primeros años, y en forma muy precoz, la necrosis aséptica es la complicación
más frecuente. Es de variado grado y va desde una necrosis mínima de la cabeza
que se recupera espontáneamente sin dejar secuela, hasta la necrosis grave (de
los yesos de Lorenz), que deja una cabeza más pequeña, deformada, irregular y
que podría llevar al paciente a la artrosis en forma precoz (a los 30 ó 40
años).
Los
diferentes métodos de tratamiento dan diferentes porcentajes de necrosis.
Cuando una L.C.C. es insuficientemente tratada o no tratada, los pacientes
quedan con subluxación o luxación, lo que llevará posteriormente a que el
paciente claudique, presente dolor y haga artrosis precoz de la cadera.
Para evitar
estas complicaciones es necesario recalcar finalmente dos aspectos de la
L.C.C.:
·
El
diagnóstico debe ser precoz y el tratamiento adecuado. Con ello se obtienen
caderas anatómica, radiológica y funcionalmente normales.
·
La
evolución de la L.C.C. es progresiva. Si no se trata, la agravación es
inevitable.
Conclusión
La medida
más importante para evitar la displasia infantil de cadera y la luxación de cadera
consiste en no estirar antes de tiempo la articulación de la cadera del bebé.
La razón: la
articulación de la cadera no ha madurado del todo en el momento del parto; para
que pueda madurar bien, el bebé debe seguir poniendo sus caderas en la posición
flexionada que había adoptado en el interior de la madre. Que un estiramiento
precoz de la articulación de la cadera favorece la luxación de la misma se
observa en pueblos en los que los neonatos son atados a tablas para
transportarlos de un sitio a otro: en estos pueblos, las luxaciones de cadera
son especialmente frecuentes.
Al
contrario, en los pueblos en los que se utilizan portabebés tradicionales para
llevar a sus bebes, las displasias y luxaciones de cadera prácticamente no
existen.
Para prevenir una displasia
infantil de cadera y unaluxación congénita de cadera, se recomienda lo
siguiente:
·
Llevar
al bebé en un portabebés.
·
Envolver
al bebé de modo que su articulación de cadera esté flexionada.
·
Evitar
colocar al bebé antes de tiempo y con demasiada frecuencia en posición decúbito
abdominal.
Bibliografía
http://escuela.med.puc.cl/publ/OrtopediaTraumatologia/Trau
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