VI - Evolución Histórica de Medicina Occidental
Aunque
algunos autores comienzan la historia de la medicina occidental en la época de
los griegos clásicos, convendría señalar que la evidencia de ciertas prácticas
terapéuticas, como la cauterización y la amputación, datan de antes de 5,000 a.
de C. y, posiblemente, con anterioridad al hombre de Cromarnos, de hace unos
20,000 años. Además, se ha demostrado la existencia de enfermedades de los huesos
y de órganos en restos de unos 500,000 años de antigüedad.
Los remedios que eran e gran parte de índole
mágico-religioso y consistían en invocaciones mágicas, encartamientos y
maleficios. Sin embargo, en la antigua Grecia, durante los siglos V y IV antes
de C., se originó una escuela médica totalmente diferente de cualquier otra
existente hasta entonces. Por primera vez, y formando parte de una más amplia
revolución intelectual, los hombres comenzaron a ejercer la práctica médica con
una preocupación desapasionada y más o menos científica.
Algunas
fuentes indican que la práctica médica griega estuvo organizada en muchos
aspectos de modo similar a la nuestra. Por
ejemplo, hubo médicos públicos y privados. Los médicos privados atendían
principalmente a las clases sociales de la aristocracia griega, viviendo el
enfermo habitualmente en su casa pero a veces en la propia clínica del médico. Tanto
los médicos públicos como los privados tendían a concentrar sus servicios sobre
los adinerados y los pobres y los esclavos raramente recibían una asistencia
médica cualificada.
Esto revela
la existencia de dos clases de medicina para dos grupos sociales: la medicina
científica para la aristocracia y una versión resumida de la medicina,
impartida por el ayudante de médico, para las clases pobres, incluyendo los
esclavos.
VII - La Profesionalización de la Medicina
En este capítulo deseamos concentrar la atención sobre las
características profesionales de la medicina y, en menor extensión, sobre el
modo en que la medicina llegó a ser una profesión.
El trabajo profesional recibe un alto status social y
recompensas económicas. Parte del atractivo del trabajo profesional puede
también atribuirse al hecho de que en general, los profesionales trabajan con
la cabeza. Los servicios sociales son en gran parte de naturaleza intelectual.
La influencia de la ciencia y tecnología sobre el
crecimiento de los profesionales en la sociedad moderna proporciona una
canalización para la movilidad social ascendente.
La creciente especialización es quizá más evidente en la
medicina que en ningún otro campo. Según la ciencia médica, continúa
desarrollándose y aparecen nuevos logros diagnósticos y terapéuticos, existe la
tendencia de algunas áreas especializadas de la medicina a diferenciarse cada
vez más en subespecialidades. Algunas de ellas están basadas en partes o
funciones diferentes del cuerpo; otras, en enfermedades específicas; otras en
una clase especial de enfermo, y otras en diferentes técnicas.
La organización de la práctica médica hace referencia entre
la relación existente entre los profesionales médicos y los grupos que los
apoyan, formando el complejo sanitario.
Los médicos pueden actuar colectivamente a través de la
sociedad local para conseguir fines políticos, si bien dichos fines se
relacionan generalmente con las condiciones de las prácticas médicas.
Pueden también actuar colectivamente para resistirse a los
cambios que creen son perjudiciales para la práctica de la medicina. En
cualquier caso, la sociedad médica local es una potente fuerza para la medicina
organizada.
VIII - Otros
Profesionales del Arte de Curar
Otros
participantes también ofrecen servicios "terapéuticos" al enfermo. La
licencia significa que el profesional tiene el derecho legalmente reconocido de
ofrecer sus servicios; y el mandato, que puede fijar para el público metas de
sus servicios y dicar las condiciones bajo las que puede ofrecerlos. El
profesional recibe la aceptación general del público, que no está cualificado
para evaluar críticamente su competencia técnica. Junto con esta aceptación
general, recibe recompensas relativamente altas en forma de ganancias, status y
prestigio.
Actualmente
es el rol menos distinto al del médico. Sin embargo, comenzó a finales del
siglo XIX como una aproximación pseudocientífica al arte de curar. En los años
1874, hasta 1953, la osteopatía se consideró por los médicos como un
curanderismo, y consecuentemente la trataron como tal. Desde 1953 la enseñanza
y adiestramiento de los osteópatas ha colocado esta especialidad sobre una base
científica, hasta el punto de que algunas sociedades médicas estatales, como,
por ejemplo, la de California, reconocen actualmente a los osteópatas como
sanadores científicos, los incluye en las facultades de medicina y los tratan
aproximadamente como iguales.
Una consecuencia
del surgimiento de un grupo ocupacional a nivel profesional es el dilema con
que se encuentra la osteopatía actualmente. Los osteópatas deben decidir entre
continuar ejerciendo prácticas exclusivas, manteniendo así su identidad
individual, pero corriendo el riesgo de ser considerados como
"profesionales de segunda clase", o renunciar a su identidad
individual, para intentar ser totalmente aceptados no sólo por el público, sino
por la profesión médica ya establecida.
Nunca se ha
llegado a dilucidar si la teoría básica de la quiropráctica se desarrolló
independientemente de la osteopatía, según proclamaba Palmer, o fue robada a
ésta, según afirman otros. Es difícil distinguir entre las teorías originales
de la osteopatía y la quiropráctica. Básicamente la teoría quiropráctica
sostiene que todas las enfermedades son el resultado de la dislocación de las
vértebras.
En sus
comienzos la escuela de la quiropráctica de Palmer no exigía nada para entrar
en ella, el único requisito consistía en una serie de lecciones a lo largo de
un año y, desde luego, en el pago de la enseñanza. En la actualidad el status
de los quiroprácticos ha mejorado un poco, pero sigue siendo considerablemente
inferior al de la medicina organizada. Las escuelas contemporáneas de
quiropráctica imparten unos tres años de enseñanza, aproximadamente 3,600 horas
aunque no exigen habitualmente internado.
Los quiroprácticos no cumplen los criterios generalmente
aceptados para reclamar la condición de profesionales.
Si bien en un sentido estricto poseen un cuerpo de
conocimiento, la mayor parte de éstos no han demostrado ser científicamente
adecuados.
Los quiroprácticos pueden obtener licencia en la mayor parte
de los Estados, pero sólo en algunos de ellos corresponde la concesión de la
licencia a otros quiroprácticos. Lo más importante es que el quiropráctico no
tiene un mandato en el sentido en que aquí utilizamos este término.
Aunque podemos argüir que la quiropráctica no cumple los
requisitos de una profesión, no debemos concluir de ello que no es útil para el
público. Con frecuencia es la terapéutica apropiada para algunas dolencias,
tales como los dolores sacroilíacos.
Podemos definir al curandero como un “supuesto médico,
ignorante o fraudulento, que pretende profesional y públicamente poseer unos
conocimientos cualificados que no posee; un charlatán”. En el sentido de ésta definición, han existido
sanadores fraudulentos desde que existe la medicina científica, si bien es más
fácil distinguiros actualmente que hace cincuenta o cien años.
IX - La
evolución del hospital moderno
Puesto que
disponer de hospitales adecuados es uno de los recursos más importantes de una
comunidad, es muy probable que las funciones del hospital contemporáneo sean
bien conocidas. El hospital moderno es también un lugar de enseñanza, un centro
de aprendizaje de futuros médicos, cirujanos y otros profesionales.
Como es
característico de la mayoría de las instituciones sociales con una larga
historia, muchos de los aspectos significativos del hospital moderno son
consecuencia de fuerzas históricas. Los hospitales, tal como se conocen hoy
día, proceden de una tradición de por lo menos mil quinientos años. Las teorías
sobre las enfermedades, súper impuestas sobre las necesidades de la sociedad,
han proporcionado un mayor contexto ideológico, dentro de la cual se ha
desarrollado el hospital. En la medida que estas teorías y necesidades han
evolucionado, así ha cambiado el hospital también.
Sin
embargo, gran parte de la influencia de los cultos fue cambiando por el hondo y
continuado influjo del cristianismo. Según las creencias básicas de los
cristianos, la enfermedad y el sufrimiento, sean o no, de causa natural,
estaban sometidos a la voluntad de Dios, y por eso la asistencia a los enfermos
era tenida como virtud y como manifestación de la misericordia de Dios.
El personal
de los hospitales estaba dirigido por un capellán u hospitalero, que tenía
responsabilidad no solamente de las necesidades espirituales de los pacientes,
sino que también debía mantener la disciplina. Varias características básicas
del hospital moderno han surgido de esta primera concepción cristiana del
hospital. Incluso cuando hoy los hospitales modernos están alejados del
primitivo etbos cristiano, generalmente están organizados sobre bases
caritativas o benéficas.
La
importancia de que los médicos asumieran la dirección en los esfuerzos
terapéuticos no reside en su incapacidad para cubrir el vacío existente entre
la práctica médica y el saber médico, que comenzaba por entonces a
desarrollarse, sino más bien en el hecho de que los médicos empezaron a
organizarse como profesionales.
Como los
pacientes del hospital eran los pobres de la sociedad el socorro de la caridad,
el médico tenía que atender a los que pagaban sus servicios fuera del hospital.
De este modo surgieron dos clases de pacientes: enfermos de sala, a los que se
extendía la caridad, y enfermos privados, cuyas relaciones con el hospital eran
esencialmente comerciales.
Estos
cambios de tipo de enfermo y uso del hospital pusieron a los médicos en una
nueva situación dentro de la estructura social del hospital. A su vez tuvo
lugar un cambio de status dentro de la profesión médica. Anteriormente, antes
de mediados del siglo XIX, sólo los médicos gozaban del alto status de
"doctor". Los cirujanos, barberos y farmacéuticos comprendían una
clase inferior de "artesanos" que trabajaban con sus manos.
Finalmente,
la tercera innovación que aquí consideramos, o sea, la aparición de la
enfermera, merece una mención especial por su importancia en la estructura del
hospital. También lo hizo la situación de quienes servían como enfermeras.
La mayoría
trabajaba sin preparación, las jornadas eran muy largas y el sueldo bajo. Por
eso no es de sorprender que el personal que trabajaba en este oficio dejara
bastante que desear.
La
iniciativa de aumentar el nivel de profesión de las enfermeras se debió a la
primera escuela de enfermeras fundada por Florence Nightingale en el año 1860
en el hospital de Santo Tomás, en Inglaterra.
Aunque la estructura social de todas las organizaciones se
modifica constantemente porque sus miembros y directores adaptan sus fines y
actividades a las condiciones cambiantes, la palabra “estructura” indica que la
actividad de la organización se realiza dentro de un contexto fijo e inmutable.
Los hombres se relacionan, resuelven sus problemas y
organizan sus actividades, de acuerdo con lo que ha aprendido de la
experiencia.
Las organizaciones se diferencian por la estabilidad de sus
estructuras sociales. Algunas, que están situadas en un contexto favorable y
relativamente inmutable, pueden satisfacer con éxito las aspiraciones de sus
miembros y las exigencias de sus comunidades del mismo modo durante mucho
tiempo.
En años recientes los hospitales se han ido ajustando
crecientemente a los principios de la administración racional: quienes los han
controlado han pretendido cada vez más que este tipo de organizaciones responda
inmediatamente a las exigencias de cambio del ambiente.
Podemos afirmar que algunas organizaciones son similares, y
por eso sobre ellas se puede generalizar. La palabra “hospital” implica que
todas las organizaciones así designadas tendrán fines, actividades y
estructuras sociales similares.
Como muchas organizaciones grandes el hospital tiene un
conjunto de fines. Generalmente, los objetivos múltiples del hospital se
resumen en servicios médicos asistenciales, la enseñanza, el aprendizaje y la
investigación. Así pues, la mayoría de los hospitales están proyectados para
proporcionar cuidados médicos a los enfermos. Al mismo tiempo estas
organizaciones pueden ser el campo de aprendizaje principal donde los médicos
noveles adquieran una experiencia valiosa.
Una enumeración de las características importantes de una
organización, por muy elaborada que sea, no puede hacer más que ofrecer un
esbozo dentro del cual tiene lugar la interacción social.
En un análisis de una estructura social hay que determinar
primero los grupos que son parte significativa de la estructura. Ya hemos
señalado que generalmente se pueden identificar tres grupos principales: el
personal médico, la administración y los empleados no profesionales.
Una manera de examinar los modelos de las relaciones
sociales es quizá la de centrarse en los problemas de organización que surgen
de la estructuración de los roles en el ambiente institucional.
En un amplio estudio de un grupo médico analizaron datos de
entrevistas, mediciones sociométricas, actas de reuniones y archivos médicos
para averiguar de qué modo un grupo médico asegura y mantiene la calidad
aceptable en la práctica médica realizada por sus miembros. Observaron que los
participantes en el estudio dependen de gran manera de las referencias
personales y creen que la terminación de sus estudios médicos es prueba
suficiente de su competencia.
Otro estudio del personal médico en un ambiente clínico ha
demostrado que aun el médico-jefe está mal dispuesto a usar su autoridad legítima,
y que prefiere usar su influencia personal para controlar a los médicos bajo su
supervisión.
Entre otras cosas, el status profesional reconocido de los
médicos ha contribuido a que otras organizaciones relacionadas con la sanidad
les den su reconocimiento.
XI - El Sentido de la Hospitalización
Antes de
examinar la situación del enfermo del hospital puede ser interesante repasar
brevemente algunas características del enfermo, de su percepción de la
enfermedad y de su respuesta a ésta.
Algunas
veces durante el desarrollo de una enfermedad el individuo tiene que tomar
varias decisiones respecto a su comportamiento. Estas decisiones están
influidas por un gran número de factores socio-culturales y socio-psicológicos,
tales como los caracteres étnicos, la sensibilidad al dolor, y ciertas
condiciones psicológicas tales como la aprensión, la ansiedad y el miedo.
Para la
mayoría de la gente el hospital es un ambiente extraño. Tiene sonidos y olores
diferentes de los que estamos acostumbrados. Algunos consideran el hospital con
ansiedad y recelo, siguiendo con la creencia antigua de que el hospital es un
sitio a donde se va a morir. Recientemente esta creencia ha sido modificada, y
así mucha gente piensa que la hospitalización significa que la enfermedad es grave
porque solamente van al hospital los que están muy enfermos.
La
hospitalización de un miembro de la familia puede alterar el delicado
equilibrio de las relaciones sociales de los demás miembros de la familia,
particularmente si la persona hospitalizada es un adulto. Dentro de la familia,
cada miembro desempeña determinadas tareas y roles, que son complementarios con
los de los otros miembros. Así, por ejemplo, la hospitalización del varón
adulto, generalmente el cabeza de familia, no sólo puede privar a ésta de sus
ingresos procedentes del trabajo, sino también hacer necesario que otra persona
asuma su rol familiar.
A pesar de
los peligros potenciales de hospitalización, la experiencia actual no es
siempre desagradable, especialmente para los enfermos agudos. Hay algunas
características del modelo clásico de asistencia hospitalaria que suelen
mitigar las tensiones potenciales.
XII – La Trama de la Organización Médica
Hace, un siglo, los médicos privados se hacían responsables
de todos los aspectos de la asistencia sanitada de la gente de su comunidad.
Sin embargo, hoy día los requisitos de los servicios médicos y sanitarios han
llegado a ser tan complejos que se necesitan gran número de individuos y
organizaciones diferentes para propiciar y mantener estos servicios.
Durante la Edad Media, desapareció la práctica de la
medicina como una ocupación especial reconocida, quedando reducida a médicos
académicos aislados que seguían las enseñanzas de Galeno y de la Iglesia.
De esta manera, trabajando solo y usando únicamente los
instrumentos que podía llevar consigo, el médico de una comunidad era capaz de
suministrar la mayoría de la asistencia médica que necesitaban sus enfermos.
El tipo más simple de organización es el llamado médico
“solo”. Teóricamente, en la práctica “en solitario” un médico se establece en
una consulta y trata a enfermos que lo eligen libremente como su médico. Sin
embargo, como ya hemos visto, el médico tiene que depender de otras personas
para encontrar enfermos y para consultar sobre problemas que caen fuera de su
área de conocimiento; y esto sin mencionar el privilegio importante de poder
admitir a sus enfermos en hospitales locales. En otras palabras, la práctica en
solitario es un tipo ideal, más que real, aunque algunos médicos rurales pueden
aproximarse a él.
En los EEUU la forma más temprana de seguro de enfermedad
fue la deducción obligatoria de los salarios de los marineros para los
servicios del hospital. Esto ocurrió en
el año 1798, tras la fundación de la U.S: Marine Hospital Service. Sin embargo,
la primera compañía de seguros voluntarios de enfermedad fue la Massachisets
Helath Insurance Company of Boston, creada en 1847.
XIII - El Costo
y la Financiación de la Asistencia Médica
Probablemente
ningún aspecto de la medicina ha
recibido últimamente más atención que el del coste de los servicios de la
asistencia sanitaria. Este tema ha llegado a ser el centro de la controversia
pública en los EEUU, porque implica la paradoja de que este país, unos de los
más ricos del mundo y con medios para proporcionar una asistencia de alta
calidad sin precedentes, tenga un gran porcentaje de población que no recibe ni
siquiera la asistencia mínima adecuada.
Los avances
en la ciencia médica y los cambios en la organización de la práctica de la medicina
han capacitado a los médicos contemporáneos para proporcionar asistencia de
mejor calidad que en cualquier otro sitio del mundo. Pero al mismo tiempo el
coste de esta asistencia ha reducido su disponibilidad para ciertos grupos de
la población.
Por otra
parte, los matrimonios jóvenes, están empezando sus carreras y que tienen niños
pequeños, necesitan bastantes servicios médicos pero su capacidad de pagarlos
es reducida. Finalmente, las familias económicamente débiles también necesitan
atenciones médicas debido al ambiente en que viven, pero también tienen pocos
medios para pagarlas.
El hecho
más obvio es que ha habido un aumento constante en el tamaño de la población,
lo cual repercute en la demanda de asistencia. Los progresos de la ciencia
médica ha alargado la duración de la vida del individuo medio en unos
veintitrés años respecto a 1900. La consecuencia ha sido un tremendo aumento de
la población, especialmente en el porcentaje de niños y ancianos, dos subgrupos
que requieren con más frecuencia la asistencia.
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